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Home Care: o Plano de Saúde Pode Negar?

  • Gutemberg Amorim Gutemberg Amorim

home care, também conhecido como atendimento domiciliar, é tido como o cuidado médico ou de apoio prestado por um profissional da saúde na residência de seu paciente.

Esse tipo de serviço não está previsto no rol da ANS (que regulamenta os procedimentos obrigatórios dos planos de saúde no Brasil), o que costuma ser a justificativa das operadoras quando proferem negativas à clientes que buscam o home care.

Mas será mesmo que os pacientes não têm direito ao atendimento domiciliar? Com o propósito de explicar mais do assunto e para você saber como agir diante da negativa de plano de saúde, acompanhe o artigo até o final!

Quando o home care é indicado 

Geralmente a indicação desse tipo de tratamento se dá quando o paciente depende de recursos hospitalares que podem ser manuseados em sua residência, ao invés de ficar internado por tempo indefinido em um hospital.

Pessoas que apresentam quadros como sequelas de AVC, necessidade de alimentação por sonda ou gastrostomia, uso de oxigenioterapia, medicações de administração- endovenosa, entre outras situações, podem fazer uso de home care.

Do mesmo modo, o paciente com câncer terminal ou em estágio avançado de Parkinson ou de Alzheimer — entre outros, também costumam receber indicação para o tratamento.

Por que o plano de saúde nega o home care

Em virtude de não haver previsão no rol da ANS, quase sempre as operadoras negam as solicitações para cobertura do procedimento devido ao seu alto custo.

No entanto, a Justiça entende que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente. De igual modo, a ANS informa que não há impedimentos para que o plano cubra o home care.

Sendo assim, nos casos em que o médico define a internação domiciliar como a opção mais viável à saúde do paciente, é totalmente possível reaver esse direito em esfera judicial.

Para isso, é fundamental que haja um pedido médico com a descrição de todas as necessidades da pessoa enferma.

É importante detalhar os profissionais que irão integrar a equipe (enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, etc.), assim como a frequência e carga horária dos atendimentos. Deve-se mencionar ainda todos medicamentos, equipamentos e insumos hospitalares.

O serviço de um cuidador é diferente

A princípio, algumas pessoas acham que o serviço de um cuidador é o mesmo que contar com home care. Isso não é verdade!

Há casos de idosos ou até mesmo pessoas mais jovens que precisam do auxílio de terceiros para cuidados como higienização, alimentação e administração do uso de remédios. Não é necessário formação na área da saúde para exercer tal trabalho.

O profissional que atua em home care é o especialista que tem capacidade para dar continuidade nos cuidados que o paciente recebia no hospital. Isso inclui aplicação de medicamentos via endovenosa, limpeza e troca de sondas e curativos, entre outras técnicas.

Recusa de atendimento pelo Plano de Saúde

Os planos de saúde não têm obrigação de custear um cuidador, ou seja, quem contrata esse serviço de modo particular são os familiares do paciente.

Justiça determina que bebê receba tratamento em home care custeado pelo plano

Para exemplificar, trouxemos o caso de uma mãe que solicitou home care para seu bebê recém-nascido que foi diagnosticado com Síndrome de Noonan.

Após acompanhamento e procedimentos cirúrgicos, o médico neonatologista prescreveu a internação domiciliar com assistência multidisciplinar para o bebê. O plano de saúde (Unimed) negou o procedimento.

Com nosso apoio jurídico, foi protocolada a ação judicial em caráter de urgência  e a criança não recebeu alta hospitalar até a autorização da internação em home care.

Alex Alves Lessa, juiz do caso, concedeu liminar para cobertura do tratamento, sob pena de multa de R$2.000,00 ao dia.  (Processo: 5597326-59.2020.8.09.0139 junto ao TJ-GO).

Como agir diante de uma negativa do Plano?

lém da negativa, existem outras ilegalidades que as operadoras de plano geralmente praticam, como o aumento abusivo das mensalidades.

Conclusão

Como vimos, o atendimento domiciliar é um serviço que não está relacionado entre as obrigatoriedades dos planos de saúde de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar).

Contudo, caso o referido procedimento seja solicitado pelo médico, a operadora do plano possui o dever de cobri-lo, mediante pedido detalhado do profissional de saúde.

Se houver negativa, o paciente — aqui também retratado como consumidor do serviço de plano de saúde, pode ajuizar uma ação para autorização da internação domiciliar.

Assim, por mais que o processo judicial demore, é possível solicitar a liminar que garante a cobertura imediata do tratamento, assim como no caso do bebê com Síndrome de Noonan que mencionamos.

A MS Amorim possui advogados especialistas em ações de Planos de Saúde. Solicite a negativa por escrito junto à operadora, e em posse dos demais documentos (pedido médico, relatórios e exames), busque seus direitos!

Dica de leitura: Reembolso de plano de saúde